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支援申込み Application Form

コホートによるバイオリソース支援活動
Group for supporting researchers by providing biological resources from a cohort study

一般健常人コホートを利用したバイオリソースの整備と活用支援
Support by providing biological resources and data from a cohort study in a general population

(記載いただいた個人情報は、本申請に関わる連絡や本支援を受けられる際に必要となる連絡、そのほか本プラットフォームや生命科学連携推進協議会を発信者とする支援活動に関する情報提供等のご連絡の際に使用させていただく場合があります。)

代表者情報 Information on the Principle Investigator
代表者氏名 (必須)
Name of the Principal Investigator (*required)
姓 Family Name   名 First Name
メールアドレス (必須)
Email address (*required)
役職 (必須)
Position (*required)
所属 (必須)
Affiliation (*required)
郵便番号 (必須)
Postal Code (*required)
-  
所属住所 (必須)
Postal Address of the affiliated organization (*required)
電話番号 (必須)
Telephone Number (*required)
研究実施場所
Location to conduct the research
(所属と異なる場合)
(Please fill in if it is different from the affiliation of the researcher’s organization.)
研究計画に対する倫理審査の申請状況
Status of the ethical approval by an Institutional Review Board for this research project
倫理審査申請状況 (必須)
Ethical approval for this research project (*required)
研究計画に対する科研費取得状況
Status of acquired grant-in-aid for scientific research (KAKENHI) of your proposal
科研費:研究種目 (必須)
KAKENHI: Research categories (*required)




















科研費:分科 (必須)
分科・細目表はこちら
科研費:細目 (必須)
科研費:研究課題名 (必須)
KAKENHI: Title of the Proposed Project (*required)
正確な情報をご記入ください。科研費データベースはこちら
Please fill in the accurate information. KAKENHI database is here
1.今回支援を受ける研究課題名
Title of the Proposed Project supported by the platform
研究課題名 (必須)
Title of the Proposed Project (*required)
『科研費:研究課題名』と同一タイトルである必要はありません
This title does not have to be the same as “KAKENHI: Title of the proposed project”
2.研究の背景・目的・方法の概略 /
Outline of the research background, purpose, and method
背景・目的・方法の概略 (必須)
Outline of the research background, purpose, and method (*required)
今回支援を希望する生体試料やデータの位置付けがわかるように、1000字以内で記載して下さい。守秘義務を守ります。
Please write about how to use the biospecimens and data provided by the platform in your research. (less than 1,000 words)
We protect the confidentiality of the research content upon examination.
3.支援を希望する内容 Content of the support details
生体試料内容
Content of the support details
(おおよそで結構です)
(It does not have to be specific)
上記の生体試料に関して、予定している測定項目
Planned measurement items for the biospecimen stated above.
データ(具体的な内容、件数)
Data (please specify items to be included and the number of subjects)
備考 Message
備考
Message
公募要領
公募要領 (必須)
公募要領はこちら